Per Steinar Stensland
Innlegg av Per Steinar Stensland
Per er fylkeslege i Sogn og Fjordane. Han har vore kommunelege i Sogndal i fleire tiår og har tidlegare jobba i Vesterålen som distriktslege og som fylkeslege i Botswana. Dei siste ti åra har han også hatt bistilling ved Universitetet i Bergen med undervisning og forsking. E-post, Heimeside

Læringstilsyn – læring gjennom tilsyn

Publisert tysdag 21. august 2012

Kvalitetsutvikling, tilsyn og læring
Ei av oppgåvene til Fylkesmannen er å bidra til kvalitet i kommunale tenester. Slike bidrag kan til dømes vere å informere om faglege retningsliner, gi råd til kommunane og å gjere tilsyn. Eit tilsyn går ut på å undersøke på systematisk vis korleis ei verksemd løyser ei spesiell oppgåve. Målet med tilsynet er ikkje å avsløre, ta kommunane med buksa nede, men heller å fremje læring, hjelpe dei til å halde buksa oppe. Vi ønskjer no å kombinere fleire arbeidsmetodar i samband med tilsyn for å styrke læringa.

Kva er dette?
I haust har vi planlagt tilsyn med behandling av søknad om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn etter lov om sosiale tenester i NAV i Årdal kommune, og med praktiseringa av tvangstiltak overfor pasientar som ikkje har samtykkekompetanse i Førde kommune. Kvart av desse tilsyna vil vi utføre som systemrevisjon slik vi har brukt å gjere det, og som kommunane er vande med. Det nye er at vi ved begge av desse tilsyna også vil invitere ei gruppe nabokommunar til sjølv å undersøke dei same tema som vi skal ha tilsyn med. Medan vi fører tilsyn med Årdal og Førde, undersøker nabokommunane korleis dei sjølv styrer og utfører sine eigne tenester. På førehand har vi minna dei om dei fagleg og juridiske krava som gjeld på feltet og om krava til kommunal eigenkontroll.  I eit oppfølgingsmøte vil vi samle presentasjon av både eigenfunna til kommunane og våre funn i tilsynskommunen. Heile prosessen med oppstartmøte, eigenkontrollane som vert utført i nabokommunane og oppfølgingsmøte kallar vi læringstilsyn.

Læringstilsyn
På dette viset kan vi samarbeide om å bruke eitt tilsyn til læring for fleire kommunar. Presentasjonen av dei faglege og juridiske krava på oppstartmøtet vil gi kommunane ei felles referanseramme og utfordre deltakarane si forståing av eigen praksis. Informasjonen som kjem frå systemrevisjon og eigenkontrollar kan tene som utgangspunkt for samtale på oppfølgingsmøtet om konkrete erfaringar, oppdagingar og refleksjonar. Ved at fleire kommunar gjer dette samstundes, vil dei kunne bruke kvarandre undervegs og lære frå kvarandre. Fylkesmannen vil også få ein større arena for eigen læring om den røynda der lover og føresegner skal møte kvardagen.

Forankra metodeutvikling
Dette er ei utprøving der vi brukar tilsyn i ein ny samanheng. Metodeutviklinga skjer i eit samarbeid mellom KS, fylkeskommunen og Fylkesmannen. Kommunane og Fylkesmannen har gått saman for å sjå korleis ein kan byggje ut horisontal læring mellom fagfolk i helse- og sosialsektoren.

Melding av feil gir læring

Publisert måndag 6. februar 2012

All helseteneste må utvikle ein meldekultur. Ei ny regelendring vil gjere dette lettare.

Uønskte hendingar

er ein del av praktisk medisinsk arbeid. Det er knapt mogeleg å fjerne dei heilt, men vi må lære av dei for å redusere førekomst og uønskte konsekvensar.  Studiar tyder på at uønskte hendingar førekjem ved 4–10 % av alle sjukehusinnleggingar, og at ca. 13 % av desse hendingane fører til døden. Ein kan dele uønskte hendingar i systemfeil, som er hyppigast, menneskelege feil og hendelege uhell, jamvel om grensene ikkje alltid er klåre.

Pasienttryggleik

har fått aukande internasjonal merksemd. Jamvel om meldesystem ikkje kan gi noko komplett bilete av risiko for pasientskade, trur ein likevel rapportering av feil er eit sentralt verkemiddel for å avdekke tryggleiksproblem.

I 1992 fekk vi meldeordning til Helsetilsynet for uønskte hendingar i sjukehus. Det er eit leiaransvar å sikre slik rapportering. Ein prinsipiell utfordring ved denne meldeordninga er at den har læring som hovudmål, samtidig som den er knytt til tilsynet sitt sanksjonssystem . Den som meldar kan teoretisk verte straffa for det. Dette er i strid med internasjonal kunnskap om lærings- og rapporteringssystem og det bidreg truleg til låge meldetal i Norge. Tilrådingane går ut på at meldesystema må etablerast i eit ikkje-straffande miljø. Ein tilrår også at dei mindre alvorlege hendingane vert behandla konfidensielt der det er mogeleg. Avdelingane som har vist størst reduksjon av feil i Norge, har utvikla ein slik meldekultur.

Ny ordning

Frå 1. juli 2012 skal difor meldingar om feil i sjukehus ikkje gå til Fylkeslegen, men til Kunnskapssenteret i Helsedirektoratet. Ved å legge meldeordninga hit, vil informasjonen i meldingane berre kunne brukast til å kartlegge risiko for og årsaker til at skader oppstår. Formålet vil være å førebygge skade. Ein venter at talet på meldingar vil auke.

I Helse Førde har tala på meldingar auka monaleg dei siste åra. Eg les dette som indikasjon på utvikling av kvalitetsarbeidet.

Treng vi legar i heimfylket?

Publisert måndag 10. oktober 2011

fastlegeDistriktsfylket Sogn og Fjordane har ei legedekning som befolkninga ikkje bør godta. Dette gjeld både i og utafor sjukehus. Samhandlingsreforma gir auka behov for legar. Turnustenesta kan verte avvikla innan eit par år. Dette gjer situasjonen meir alvorleg.

Ubalanse sjukehus – fastlegar
Årleg vekst i sjukehustenesta er langt større enn heile ressurstilgangen til fastlegeordninga. I 2010 arbeidde berre ein fjerdedel av yrkesaktive legar i fastlegepraksis. For perioden 2003-2009 var auken i legestillingar i sjukehus 25 % mens fastlegestillingane auka med 12 %. Dei fleste nyutdanna legane har ønske om å jobbe i sjukehus. Dette tyder at utgangsposisjonen for fastlegetenesta er dårleg og at skeivutviklinga held fram.

Legerekruttering i Sogn og Fjordane
I distrikta er situasjonen i fastlegetenesta vanskelegare enn i resten av landet. I Sogn og Fjordane har auken i talet på kommunelegar i perioden 2000-11 vore under 10 %. Det er ein merkbar forgubbing av kommunelegar: Nær 30 % er eldre enn 55 år, noko som resulterer i at 20 % ikkje køyrer vakt.
For 10 år sidan var nær 20 % av stillingane heilt ledige. No er nær 20 % korttidsvikarar, og jamvel om det no er legar på plass, representerer stadige skifte eit kvalitetsproblem.

Samfunnsmedisin
Berre halvdelen av kommunane har kommuneoverlege som kan gje leiinga råd om samfunns-medisinsk planlegging.

Turnustenesta
Turnustenesta kan stå for fall, og det kan skje alt om få år. Turnustenesta er i dag viktigaste rekrutteringskjelda for nye legar i fylket.

Kva er vist å verke rekrutterande til legetenesta i distrikt?
Internasjonale undersøkingar viser at dei to viktigaste elementa er å utdanne lokal ungdom og å leggje utdanninga ut av dei sentrale sjukehusa og ut i distrikta. Men også insentiv og lønnssystem blir lagt vekt på.

Kva no?
To tredeler av unge legar er i dag kvinner. Vil dei velje Sogn og Fjordane eller Finnmark utan trekningsbasert turnus? Samhandlingsreforma krev fleire legar enn no i heile landet. Oppretting av nye stillingar i sentrale strok vil gjere det like vanskeleg som før å få legar til distrikta.

Korleis tenkjer kommunane om denne utfordringa? Treng dei faste legar?
Kan fylket stå saman om å finne løysingar?

Fylket treng ein snuoperasjon i omsorgssektoren

Publisert onsdag 24. august 2011

Tal sjukeheimsplassar i Sogn og Fjordane har gått tilbake frå 1200 til knapt 1100, syner rapportering frå kommunane i perioden 2004 til 2010. I den same perioden har talet omsorgsbustader auka frå knapt 700 til 750, men dei siste fire åra har det ikkje vore nokon auke. Utviklinga stemmer dårleg med regjeringas tiltak for å styrkje omsorgstenesta. Omsorgsplan 2015 seier nemleg at landet skal ha 12 000 nye heildøgns omsorgsplassar og 12 000 nye årsverk i den kommunale helse- og omsorgssektoren innan 2015. 12 000 nye plassar og årsverk over ein femårs periode på landsplan tilsvarar ca. 50 årleg i Sogn og Fjordane.

I staden for å auke tal heildøgns omsorgsbustadar har vi hatt ein reell tilbakegang i fylket vårt. Mange kommunar har riktig nok planar om utbygging av omsorgsplassar, men det vil undre mange at utviklinga har vore negativ over ein lengre periode. Alminneleg retorikk går ut på at tilboda stadig vert betre. Jamvel om heimetenester vert utbygd, kan vi neppe seie at desse tala gir inntrykk av at kommunane har satsa tilfredsstillande på dette feltet.

Tal omsorgsplassar og tal årsverk er sentrale indikatorar for kommunane si måloppnåing i omsorgssektoren, og tala på årsverk i pleie og omsorg er heldigvis meir positive. Det har vore ein jamn vekst i årsverk frå 2007 til 2010. Det siste året har veksten vore godt over måltalet.
Men det kan sjå ut til at kommunane har problem med å fylle sektoren med personell som har relevant fagutdanning. Dei fleste kommunane har fallande andel årsverk med fagutdanning i brukarretta teneste, og dette gjeld også for fylket som heilskap. Ved inngangen til ei samhandlingsreform der kommunane skal ta på seg fleire og meir komplekse helse- og omsorgsoppgåver, gir dette eit utfordrande utgangspunkt.

Mangelen på tilsette fagfolk gjeld også legar. Talet legetimar per veke per bebuar i sjukeheim var meint å skulle auke med 50 % i perioden 2005-2010. Vårt fylke hadde lågare utgangspunkt enn landet elles og også låg vekst. Gjennomsnittleg har sjukeheimane i vårt fylke dermed den dårlegaste legebemanninga i landet, (0,26 legetimar per bebuar per veke, mot 0,36 legetime som gjennomsnitt for landet, dvs.  28 % lågare).

Som oppsummering: Kommunane har bygd ned talet heildøgns omsorgsplassar, dei har tilsett meir personell, men av desse er det færre som har fagutdanning. Samhandlingsreforma gjer det naudsynt å styrkje satsinga.

Lokalmedisinske sentra i samhandlingsreforma

Publisert onsdag 30. mars 2011

Det er ikkje alle pasientar som treng sentralsjukehus- eller regionsjukehusbehandling. Eit helsetilbod på eit nivå mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta vil kunne hjelpe mange pasientar med vanlege sjukdommar, og det er dette samhandlingsreforma handlar om. Reforma, som kjem ved årsskiftet, kan vere vegen fram mot ei betre kommunehelseteneste.

Ei av dei planlagte nyskapingane i samhandlingsreforma går under fleire namn: Lokalmedisinsk senter, intermediæravdeling, distriktsmedisinsk senter og sjukestove. Dette er heildøgns helseinstitusjonar som kommunane skal drive. Her skal ein kunne leggje inn pasientar før, i staden for, eller i etterkant av eit sjukehusopphald for meir avansert undersøking og behandling enn det som til vanleg blir gitt på ein sjukeheim. Tilbodet er ikkje minst aktuelt for sjuke eldre som kan få plass her for observasjon og avklaring på om dei treng sjukehusinnlegging. Ein stor del av framtidas rehabiliteringsarbeid er tenkt lagt til desse institusjonane. Summen av oppgåvene føreset tilgang på hjelpemiddel  som røntgen, CT og laboratorium. Slike einingar vil også gje høve til å desentralisere andre funksjonar.

Det er ikkje nok å setje av tre rom i tilknyting til sjukeheimen, og på den måten vise til at kommunen har skipa eit lokalmedisinsk senter. For å kunne etablere slike institusjonar trengst eit betydeleg befolkningsgrunnlag. Dei første utgreiingane foreslo minst 15-25 000 menneske som grunnlag. Fleire stader i landet ser vi at kommunar slår seg saman i vesentleg større einingar for å kunne rekruttere fagfolk og sikre robust drift. Størrelsen blir eit kompromiss mellom sikker drift og rimeleg nærleik til tenester. Kommunane i fylket bør snarast komme i gang med å planleggje berekraftige kvalitetsinstitusjonar.

Ved etablering av dette nye nivået kan det vere fare for at det oppstår gråsoner der økonomiske og ikkje medisinsk-faglege grunnar vert styrande for overføring av pasientar mellom nivåa. Kritiske suksessfaktorar i etablering av reforma er mellom anna klåre avtaler mellom kommunar og helseføretaka som sikrar pasientbehandling på fagleg rett nivå samt klåre avtaler for samarbeid mellom kommunar og helseføretak om drift av alle aktivitetane på dei lokalmedisinske sentra.

Vanlege sjukdomar er vanlegast, også hjå dei eldre. Pasientar med vanlege sjukdommar skal i framtida sleppe å alltid måtte reise til sentralsjukehus- eller regionsjukehus for å få den behandlinga dei treng. Eit rimelegare mellomnivå kan ivareta omsyn til både kvalitet og økonomi. Tidlegare var dette ansvar for helseføretaka sine lokalsjukehus. No vil styresmaktene at kommunane skal styrkje si eiga primærhelseteneste. Det er ei stor utfordring å starte planlegginga når detaljane i ordninga ikkje er vedtekne. Men reforma kjem ved årsskiftet.