Per Steinar Stensland
Innlegg av Per Steinar Stensland
Per er fylkeslege i Sogn og Fjordane. Han har vore kommunelege i Sogndal i fleire tiår og har tidlegare jobba i Vesterålen som distriktslege og som fylkeslege i Botswana. Dei siste ti åra har han også hatt bistilling ved Universitetet i Bergen med undervisning og forsking. E-post, Heimeside

«Eg beklagar»

Publisert onsdag 13. juni 2018

Det er vanskeleg å vere den som har gjort feil. I to tidlegare blogginnlegg har eg sett på reaksjonar mot helsepersonell etter uønskte hendingar og helsepersonells situasjon når dei får ei tilsynssak.

Denne bloggen tek opp korleis helsepersonell og leiarar kan handle for å hjelpe den som har ansvar for ei uønskt hending, og om mogleg, gjere det mindre vanskeleg å ha gjort feil.

Uønskte hendingar er eit leiaransvar. Leiaren for det kommunale helsesenteret eller sjukehusavdelinga har ansvar for at tilsette har trening i å kunne samtale om feilhandlingar og nesten-feilhandlingar internt i avdelinga. Dette føreset at ein definerer omgrepet uønskte hendingar breitt nok til at ein får erfaring i å snakke om feil som noko som skjer i vår avdeling. Det føreset ὁg at avdelinga har oversikt over uønskte hendingar, ikkje berre for å melde dei i avviksystemet, men for å diskutere dei internt med sikte på å finne førebyggande tiltak som kan fungere lokalt. Ein annan føresetnad er at leiaren kan snakke om eigne feil. Slik tydeleg lokal leiing vil gi avdelinga eller helsesenteret tryggleik til å tilby pasientar at ei klagesak kan rettast lokalt til sjukehus eller kommune. Pasienten kan ha tillit til klagebehandlinga.

Helsepersonell må forvente at leiar tek tak både i pasienten som har opplevd ei uønskt hending og helsepersonellet som er ansvarleg for hendinga. Helseleiarar har ikkje alltid vore villige til å ta vare på den siste gruppa, og dei har med rette frykta å kunne bli fryst ut i somme faglege miljø. Tida for dette må vere over, den som har ansvar for ei uønskt hending har krav på leiarstøtte.

Når helsepersonellet opplever å gjere ei feilhandling med negative konsekvensar for pasientar, vil dei også trenge annan støtte. Ektefelle, kjærast og venner kan vere til god hjelp. I ein slik krisesituasjon vil likevel mange også ha behov for å møte ein person som kan gi fagleg baserte motførestillingar til eigne tankerekker. Gode studievenner kan by på slik hjelp. Legeforeningens støttekollegaer er legane sitt profesjonaliserte motstykke til slike venner.

Med slik krisestøtte vil det kunne vere mindre vanskeleg for helsepersonellet sjølv å møte pasient eller pårørande på ein ivaretakande og profesjonell måte. Då vil det også vere mogleg å seie «eg beklagar» at du ikkje fekk den diagnostikken og behandlinga som vi i ettertid ser ville vore rett. Som vi tidlegare har vist, er årsaksforholda ved uønskte hendingar ofte samansette. Det er slett ikkje alltid rett for helsepersonell å ta skuld – å unnskylde seg. Men vi kan beklage at det gjekk gale.

Å beklage er å seie seg lei for det som skjedde. Det hjelp ikkje å seie seg lei for at den andre opplevde at ein sjølv var ufin eller handla som ein gjorde (slik politikarar til tider gjer). Det må handle om sjølve hendinga, elles vert beklaginga retta mot pasienten, og det var vel ikkje meininga?

Ei ny undersøking har funne at ein lege i gjennomsnitt kommuniserer 13 medisinske avgjerder i løpet av ein konsultasjon. Jamvel om helsepersonell har god kunnskap og jobbar i gode system, vil feilvurderingar og mistydingar førekome. Profesjonell handsaming av personar som opplever å stå midt oppe i ei krise som følgje av ei uønskt hending, vil bidra til å styrke pasienttryggleik i helsetenesta.

Når helsepersonell får ei tilsynssak

Publisert tysdag 15. mai 2018

Helsepersonell fryktar tilsynssaker hos Fylkesmannen. Talet på klager retta mot helsepersonell aukar, og ein lege som vel å eksponere seg i klinisk arbeid må rekne med å få fleire tilsynssaker i løpet av karrieren. Nokre av klagene vil vere urimelege, medan andre vil handle om ei alvorleg feilvurdering etter ein hard dag på jobb. Alt helsepersonell er klare over slike hendingar dei gjerne skulle hatt ugjort. Det er berre ein mindre del av dei som vert tilsynssaker.

Helsepersonell har ofte urealistisk negative oppfatningar om kva som kan kome ut av den formelle vurderinga hos Fylkesmannen, og eventuelt Helsetilsynet. Den alvorlegaste reaksjonsforma, autorisasjonstap, vert særs sjeldan teken i bruk. Unntaket er ved rusbruk, alvorleg psykisk sjukdom hos legen eller seksuelt misbruk av pasient. For å møte behovet for kunnskap blant helsepersonell og media om reaksjonar mot helsepersonell etter uønskte hendingar, har vi behandla dette i eit eige blogginnlegg.

Uønskte hendingar omfattar systemfeil, menneskelege feil og hendelege uhell. Systemfeil skuldast organisering og tilrettelegging av arbeid, og vert vurdert å vere den hyppigaste årsaka til uønskte hendingar. Menneskelege feil skuldast utilstrekkeleg kompetanse eller personlege forhold som hindrar forsvarleg praksis, og dei utgjer nær 1/3 av uønskte hendingar. Hendelege uhell har samanheng med den kalkulerte risikoen som ligg i kvar medisinske prosedyre. Alle uønskte hendingar er ikkje feilhandlingar.

doctor-1228627_960_720

Helsepersonell. Foto: Pixabay.

Helsepersonell må lære seg å leve med og finne meistringsstrategiar for risiko for eigne feil. Helsepersonellova og spesialisthelsetenestelova har krav til forsvarleg praksis, som igjen er definert av kva fagmiljøet vurderer som god praksis. Nokre faglege vurderingar og handlingar fell utanfor desse normene og dei alvorlege avvika møter sanksjon frå samfunnet i form av tilsynsvurdering.

Innbyggjarane har rett til å få vurdert om helsehjelpa dei har fått er i samsvar med lovkrav. Denne vurderinga, som er eit ansvar for Fylkesmannen si helseavdeling, er eit offentleg dokument og er tilgjengeleg for innsyn frå media. Informasjon som identifiserer pasienten er teiepliktig, men informasjon om involvert helsepersonell er ikkje omfatta av teieplikt så sant denne ikkje gir teiepliktig informasjon om pasienten.

Tilsynssaker har offentleg interesse og media ber jamleg om innsyn i avgjerdene. Derfor har vi funne det tenleg å legge ut pressemeldingar samtidig med avgjerdene for å sikre at vesentlege punkt om pasienttryggleik kjem med i omtalen. Vi vurderer dette å vere både i pasient og helsepersonell si interesse. Pasient og pårørande gir ofte uttrykk for at dei ønskjer at saka deira skal føre til læring og endring. Helsepersonellet har gitt uttrykk for at dei ønskjer at medieomtalen, i den grad han måtte kome, skal opplevast som rettferdig.

Saksbehandlingsprosessen i tilsynssaker vert ofte i seg sjølv oppfatta som ei stor belasting for helsepersonell. Når avgjerda kjem, kan denne belastinga verte betydeleg. For helsepersonell vil det vere både viktig og tenleg å dele informasjon om å vere under tilsyn, og søke støtte hos kvarandre og hos eiga fagforeining.

Barn som pårørande

Publisert måndag 12. juni 2017

Når mor eller far er sjuk, går det som regel ut over barna. Ny forsking viser at både foreldre og barn ønskjer at fastlegen tek opp foreldrenes sjukdom.

Frå 2010 er helsepersonell pålagde å ivareta behovet for informasjon og naudsynt oppfølging som mindreårige barn kan ha når ein av foreldra har psykisk sjukdom, rusavhengigheit eller alvorleg somatisk sjukdom.

Barn og vaksen.

Kor vanleg er det at barn er pårørande til desse gruppene? I ein norsk tettstad med 6000 innbyggjarar er det nær 1400 barn under 18 år. Av desse lever 23 prosent eller 300 barn til ein kvar tid saman med pårørande som har psykisk liding av moderat til alvorleg grad. Seks prosent av dei, om lag 90 barn, har minst ein pårørande med betydeleg rusproblem og om lag 50 barn lever med at mor eller far har alvorleg somatisk sjukdom.

Fastlege Frøydis Gullbrå har nyleg forsvart eit doktorarbeid om fastlegar sitt arbeid med desse barna. Nokre av funna hennar har interesse også for andre hjelparprofesjonar i kommunal helse- og sosialteneste.

Barn som har vakse opp i desse familiane opplevde ofte ein lite føreseieleg kvardag, og dei hadde oftare enn andre barn eigne helseplager. Trass i gode intensjonar, klarte ikkje alltid foreldra å skape ein trygg kvardag for dei. Både foreldra og ungdommane uttrykte at dei ynskte at fastlegen skulle anerkjenne deira forsøk på å skape ein normal kvardag, og på same tid forstå at dei var i ein situasjon med ekstra byrder på grunn av sjukdom eller rus.

Desse ungdommane var ikkje ofte innom fastlegen, og då helst med fysiske plager. Dei ønskte gjerne at fastlegen tok opp heimesituasjonen. Dei syns det var vanskeleg å ta opp dette sjølv, også om dei kunne ha behov for støtte og informasjon. For å snakke om situasjonen heime trengte dei å bli invitert til det av ein hjelpar dei hadde tillit til. Foreldra uttrykte same behov for råd om å støtte og informere barna, men vegra seg også for å ta dette opp med fastlegen.

Fastlegane uttrykte at dei var i ein god posisjon for å kjenne att barn i risiko og for å gi råd til foreldra. Rammene i allmennpraksis, med korte konsultasjonar med vekt på pasienten som er til stades, kunne hindre dette arbeidet. Det same kan fastlegen si frykt for å gi ekstra byrder til foreldre som strevar.

Ungdommane og foreldra etterlyste at legen også kunne ta opp vanskelege tema frå livssituasjonen deira som ikkje direkte vart etterspurt i konsultasjonen. Slike tema kan vere krevjande å ta opp. Men barn i utsette livssituasjonar kan trenge at helsepersonell utvidar tenkinga om kva dei kan snakke med barn om. Ikkje minst må helse- og sosialpersonell lære korleis dei kan ivareta barna i vanskelege samtaler.

Lova er lite kjend hjå helsepersonell utanfor sjukehus. Gjer deg kjend med lova og barn sine rettar!

Reaksjonar mot helsepersonell etter uønskte hendingar i helse- og omsorgstenesta

Publisert fredag 26. august 2016

Fylkesmannen omtalar ofte reaksjonar mot helsepersonell etter tilsynssaker. Her forklarer eg nokre av dei vanlege reaksjonsformene og omgrepa vi bruker.

Ein deler ofte uønskte hendingar i systemfeil, menneskelege feil og hendelege uhell, men grensene er ikkje alltid klare. Systemfeil skuldast organisering og tilrettelegging av arbeidet og er vurdert å vere dei hyppigaste. Menneskelege feil skuldast utilstrekkeleg kompetanse eller personlege forhold som hindrar forsvarleg praksis. Dei utgjer om lag ein tredel av slike saker. Hendelege uhell har samanheng med den kalkulerte risikoen som ligg i kvar medisinsk prosedyre. Medisinske vurderingar vert gjort under nokon grad av usikkerheit, og feilvurdering vil alltid førekomme i helsetenesta. Feila er likevel ei god kjelde for læring.

Fylkesmannen bruker omgrepet hendingsbaserte tilsynssaker om saker der vi mottar klage på helsepersonell eller verksemder etter uønskte hendingar. I Sogn og Fjordane behandlar vi om lag 100 slike saker i året, talet har auka med 70 prosent siste fem åra.
I dei fleste tilsynssakene vi avgjer, kjem vi fram til at verken verksemd eller helsepersonell har brote plikter etter helselovene. Sjølv om vi ikkje finn at plikter er brotne, kan helsetenestene ha vore utførte på eit vis som vi ikkje vurderer å vere i tråd med god praksis. Fylkesmannen kan i slike saker gi råd og rettleiing for god praksis. Vi ser ofte at sjølve saka og brevvekslinga med oss får helsepersonell til å endre praksis.

Pliktbrot – fagleg uforsvarleg verksemd
I nokre av sakene vi behandlar, konkluderer vi med eitt eller fleire pliktbrot. Det vil seie at vi meiner at helsepersonellet har brote plikter som dei er pålagde i lov eller med heimel i lov, at dei til dømes har gitt uforsvarleg behandling. I desse sakene kan vi påpeike pliktbrotet, gi rettleiing og følgje opp at feila vert retta.

Dersom feila er meir alvorlege, vil vi sende saka til Statens helsetilsyn slik at dei kan vurdere ein administrativ reaksjon . Siste året skjedde dette i nær 20 saker i fylket. Ein administrativ reaksjon overfor helsepersonell kan vere ei skriftleg åtvaring eller delvis eller heil tilbakekalling av rett til å praktisere (autorisasjonstap, lisenstap, spesialistgodkjenningstap eller tap av retten til å skrive ut bestemte legemiddel). Målet med administrative reaksjonar er å verne pasientar ved å korrigere helsepersonellet si yrkesutøving. Dette skal bidra til pasienttryggleik og kvalitet i helsetenesta, og tillit til helsepersonell og helseteneste.

Åtvaring
Statens helsetilsyn kan gi åtvaring til helsepersonell for pliktbrot, så sant helsepersonellet har handla fagleg uforsvarleg, med vilje (forsett) eller utan varsemd. Handlinga må òg vere til  fare for pasienttryggleik, til å påføre pasientar betydeleg belasting eller til i vesentleg grad å svekke tillit til helsepersonell eller helse- og omsorgstenesta. Helsetilsynet kan også gi åtvaring til helsepersonell som har vist ei åtferd som er eigna til i vesentleg grad å svekke tillit til yrkesgruppa si.

Dersom helsepersonell har mottatt ei åtvaring tidlegare, kan dette bli lagt vekt på i ei eventuell ny tilsynssak.

Ei åtvaring er informasjon som er offentleg tilgjengeleg for til dømes framtidige arbeidsgjevarar.  Helsetilsynet gjev årleg  om lag fem åtvaringar til helsepersonell i Sogn og Fjordane.

Autorisasjonstap
Tilbakekalling av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning er aktuelt der personellet blir vurdert som ueigna til å utøve yrket forsvarleg på grunn av alvorlig sinnsliding, psykisk eller fysisk svekking, langt fråvær frå yrket, bruk av rusmiddel, grov mangel på fagleg innsikt, uforsvarleg verksemd, grove pliktbrot eller på grunn av åtferd som blir vurdert ikkje å vere i samsvar med god yrkesutøving.

Helsetilsynet kan avgrense autorisasjon til å gjelde utøving av bestemt verksemd under bestemte vilkår. For eksempel kan det bli stilt vilkår om at helsepersonellet berre kan arbeide i ei bestemt verksemd, med avgrensa arbeidsoppgåver og under tilsyn og rettleiing. Det kan òg settast vilkår om rusmiddeltesting og psykologisk behandling dersom årsaka er eit rusmiddelmisbruk.

Helsetilsynet kan trekke tilbake retten til å skrive ut bestemte legemiddel. Vilkåret er at rekvireringspraksisen vert vurdert som uforsvarleg. I fylket mistar éin til to helsepersonell autorisasjonen årleg.

Straff?
Vi får tidvis spørsmål om helsepersonellet ikkje skal ha straff etter ei feilvurdering. Ein reaksjon frå helsetilsynet er ikkje ei straff etter straffelova, men eit tiltak for læring og for sikring av pasienttryggleik. For dei fleste helsepersonell, som i yrkesutøvinga er innstilt på å hjelpe andre, blir påpeiking av pliktbrot tatt særs alvorleg. Åtvaring er ein strengare reaksjon, som helsepersonell tar svært tungt. Straff for uønskte hendingar i helsetenesta førekjem svært sjeldan.

Tillit er bra – kontroll er betre?

Publisert måndag 29. juni 2015

Vaksinasjon er det mest effektive førebyggande helsetiltaket vi kjenner. Kommunen sine helsesøstrer reddar fleire liv og hindrar meir sjukdom enn kommunelegane. Vern om jobben deira ved å ta vare på det viktigaste arbeidsverktøyet – tillit.

Vaksinasjon førebyggjer. Eg fekk eit bevis på kor effektive vaksinane er da eg ein periode var lege i Botswana. Der var det mange menneskje med alvorlege polioskadar som du kunne sjå både i klinikkane og på gata.

Polioskadar vil seie forkorta og kraftlause lemmer, t.d. ein kort arm, eit bein som ikkje vil fungere. Det spesielle var at alle dei polioskadde var over femten år. Ikkje eitt av barna var skadd. Det var femten år sidan dei innførte poliovaksine.

Ikkje rart at folk slutta opp om vaksineprogrammet; dei kunne alle sjå med eigne auge at det hjelpte mot sjukdommar som dei frykta. Oppslutninga om barnevaksinasjonsprogrammet var derfor betre enn i europeiske byar på same tid.

I vinter har vi blitt minna om at oppslutning om barnevaksinasjonsprogram ikkje er sjølvsagt. Meslinger har brote ut både i  europeiske byar og i USA. Vi har også sett einskildtilfelle i Noreg. Når smitten er på plass, er det vaksinasjonsdekninga som avgjer om det skal bli eit utbrot.

Det er først når vi har nær 95 % dekning at samfunnet har «flokkimmunitet» som effektivt hindrar smittespreiing. Vi må derfor aktivt jobbe for å nå dette målet.

I vinter har mange argumentert for at barnevaksinasjon skal vere påbode. Dette vil vere å spele bingo med helsetenesta sitt adelsmerke, som er tilliten innbyggjarane har til helsetenesta.

Tillit er skjør. Tillit føreset at du trur deg sjølv. At du trur at samfunnet har tillit til deg. Trur  at pasienten får tillit til  informasjonen og argumentasjonen din.

Påbod høyrer heime på ein annan banehalvdel. Påbod er tvang. Tvang mobiliserer motkrefter som bidrar til at tillit forvitrar. Helsepersonellet blir vaktråd for eigne påstandar.

Vi må vere klokkeklare i kommunikasjon med folk flest: Tillit skal vere basis for samhandling med helsetenesta. Vi er faktisk overlatne til å bruke dialog i møte med barnefamiliar som lurer på om vaksine er trygt for barna.

Så enkelt, så vanskeleg.

Les meir om tillit, vaksinasjon og helse:

Elling Ulvestad. 2015. Vaksinasjon – tillit eller tvang? Oslo: Tidsskrift for Den norske legeforening.

Tre utfordringar for skrøpelege eldre

Publisert onsdag 3. juni 2015

Norsk eldreomsorg er sannsynlegvis blant verdas beste. Men mange sjuke eldre får for mykje medisinar, dei er utsette for dårleg samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetenester og dei treng betre rehabiliteringstenester.

Sjølv om eldreomsorga vår er bra, er det mange sjuke eldre som får for mykje medisinar, er utsette for dårleg samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetenester og som treng betre rehabiliteringstenester. Foto: northlightimages/iStock

Foto: northlightimages/iStock

Mindre medisinar gjev betre helse
Ein norsk sjukeheimspasient får i gjennomsnitt ni ulike medikament. Mange får da mange fleire. Kvar og eitt av desse medikamenta er i hovudsak testa ut på unge menneske, og dei er testa ut eitt om gongen. Nokre av dei er livreddande. Gitt til gamle og sjuke, opnar likevel dette for biverknader og komplikasjonar i interaksjon mellom medisin, sjukdom og gamal kropp.

For legen skal det større mot og kompetanse til å avslutte bruk av medisin, enn til å føreskrive meir. Men det er vist at systematisk reduksjon av medisinbruk etter sjukehusopphald gir den gamle pasienten betre helse.

For pleiarane er det ei utfordring å sikre rett medisin til rett pasient, og vi ser at dette ikkje sjeldan sviktar. Pasienten får feil medisin eller feil dose.

Når skal det bli betre?

Svingdørspasientar – eit teikn på manglande samarbeid
Vi har tal på akutte reinnleggingar av eldre 30 dagar etter utskriving frå eit sjukehus. Rundt 12 til 18 prosent av utskrivingar fører til slik reinnlegging. Dette er tal som mellom anna skildrar svingdørsproblemet for pasientar som vert skrivne heim frå sjukehus for tidleg, før tenestene i kommunane er klare for å ta dei imot.

Desse eldre pasientane kan stå i fare for å bli kasteballar dersom systemet gløymer at samhandlingsreforma også er eit stort samarbeidsprosjekt. Mange helse- og omsorgsoppgåver ligg i grenselandet mellom kommune- og spesialisthelsetenesta.

Ansvarsdelinga må løysast ut frå lokale vurderingar basert på fagleg kompetanse der aktørane tar omsyn til kvarandre slik at tenestene til den gamle heng saman.

Når skal dette bli betre?

Rehabiliteringssenter aukar funksjonsevna raskare
Rehabilitering er eit finmaska nett av tenester som spenner frå kvardagsrehabilitering i heimesjukepleien til høgspesialisert sjukehusrehabilitering. I samhandlingsreforma vil rehabilitering i større grad enn før bli overført til kommunane.

Førebels ser det ut til at mange kommunar prøver å løyse desse oppgåvene aleine og at dei i liten grad samarbeider. Men det er nyleg vist i ein norsk studie at rehabilitering i eigne interkommunale einingar gir betydeleg betre resultat for pasienten enn rehabilitering i sjukeheim.

Resultata viser at dei som blei rehabiliterte i kommunalt senter auka funksjonsevna med nesten det dobbelte samanlikna med rehabilitering i sjukeheim, og dette i løpet av om lag halve tida. Gruppa som blei rehabilitert på sjukeheim hadde større behov for heimetenester etter rehabiliteringa, enn den andre gruppa.

Bør ikkje dette få konsekvensar for organiseringa?

Spedbarn treng ikkje nakkebehandling

Publisert onsdag 15. april 2015

Det finst ikkje dokumentasjon for at nakkebehandling av spedbarn har effekt på «haldningsassymmetri» eller andre tilsvarande tilstandar. Barnelegeforeninga er bekymra for at behandlinga er grunnlaus overbehandling av spedbarn.

Nokre spedbarnsforeldre søkjer behandling for barnet hos fysioterapeut, manuellterapeut eller kiropraktor fordi barnet har «haldningsassymmetri», det vil seie at det til dømes har tendens til å halde hovudet skeivt eller fordi det ikkje har symmetrisk hovudform.  Slik haldningsassymmetri har i desse behandlarmiljøa fått namn som KISS eller KISS-KIDD.

Barnelegar på Haukeland sjukehus har uttalt til media at dei ofte møter foreldre med spedbarn som har fått feilaktig behandling hos manuellterapeutar. Også leiaren for fysioterapeutane si gruppe for manuellterapi er bekymra for behandlinga. Kunnskapssenteret i Helsedirektoratet vurderte i 2009 tilgjengeleg forsking på behandling av assymmetri hos spedbarn. Konklusjonen av denne gjennomgangen var at det ikkje finst dokumentasjon for at manuell behandling har nokon nyttig effekt.

Mor og barn

Nokre terapeutar har også behandla andre og meir alvorlege tilstandar, som til dømes forseinka utvikling og til og med Downs syndrom, på same måte. Terapeutar har også meint at spedbarn burde ha manuell behandling for å hindre at dei skulle få lærevanskar eller bli klossete seinare i livet, utan at dei har dokumentert diagnostisk eller terapeutisk kompetanse på desse felta.

Barnelegane ved Haukeland sjukehus har med denne bakgrunnen sendt bekymringsmelding til Statens Helsetilsyn. Fylkeslegen i Rogaland har pågåande tilsynssak mot ein terapeut for å undersøkje korleis spedbarn vert undersøkt og behandla for såkalla KISS, «feilfunksjon i nakken».

Vi vil åtvare foreldre mot å la spedbarnet sitt få behandling som ikkje har god dokumentasjon. Helsestasjonane har eit rettleiingsansvar på dette feltet.

Sjukehuset ut til pasienten

Publisert fredag 11. oktober 2013

Korleis sikre gode akuttmedisinske tenester utanfor sjukehuset? Utkast til revidert forskrift skal kome før jul, og kan på sikt føre til betre lokal beredskap.

Førre veke sette regjeringa ned  eit utval som skal skildre eit heilskapleg system for å ivareta innbyggarane sitt behov for tryggleik ved akutt sjukdom og skade. Spesialisering og arbeidsdeling i spesialisthelsetenesta har gitt oss færre sjukehus og lengre transportveg. I eit distriktsfylke vil akuttmedisin alltid føresette sterk innsats frå ambulanse, legevakt og andre hjelparar. For dei 240 kommunane som har mindre enn 5000 innbyggjarar er det berekna at lengste gjennomsnittlege køyretid for ambulanse til pasient er vel 40 minutt. Gjennomsnittleg responstid for ambulanse – tida frå AMK-sentral til pasient – varierer mellom fylka med om lag 10 til 20 minutt.

“Ambulansane, som tidlegare var transportmiddel til sjukehus, er i dag avanserte, GPS-styrte behandlingseiningar på hjul.”

Nye krav til ambulansepersonell
Det er helseføretaka som har ansvar for å tilby innbyggarane ambulansetenester. Ambulansane, som tidlegare var transportmiddel til sjukehus, er i dag avanserte, GPS-styrte behandlingseiningar på hjul. Dette set nye krav til faglege kvalifikasjonar og aktiv tenesteerfaring hjå ambulansepersonell.

Kommunane har ansvar for å organisere ei helseteneste som sikrar innbyggarane akutthjelp heile døgnet.  Legevaktene er kraftig sentralisert, som eit tiltak for å betre rekrutteringa av legar til distriktskommunane. Kommunar og helseføretak har begge ansvar for å sikre at innhaldet i desse tenestene er samordna med kvarandre og resten av den akuttmedisinske kjeda.

“God lokal forankring av akuttmedisinsk arbeid er god distriktsmedisin.”

Distriktstilpassa tenester
Dette betyr at det må lagast nye arbeidsformer tilpassa situasjonen.  Noko vert regulert av samarbeidsavtaler i samhandlingsreforma, men også i forskrift for akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus. Vi må vente at den reviderte forskrifta er tilpassa eit distriktsfylke som vårt, i tillegg til forholda i tettbygde strok. 

Ei slik tilpassing kan mellom anna handle om å supplere ambulansetenesta med lokalt hjelpemannskap og helsepersonell. Desse kan gi førstehjelp inntil ambulanse og lege er på plass, eller køyre ambulansen i møte med eigna transport. Dette er skildra i prosjektet «Mens du venter på ambulansen». Responstid vert då noko meir enn ambulanse-responstid. Sidan oppstarten i 2009 har Norsk Luftambulanse i samarbeid med Fagforbundet utdanna og utstyrt førstehjelparar i 15 kommunar i Troms, Nordland, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, Sogn og Fjordane og i Hordaland. Prosjektet skal i løpet av 2013 utvidast til å omfatte 40 nye kommunar og over 500 førstehjelparar i åtte fylke.

God lokal forankring av akuttmedisinsk arbeid er god distriktsmedisin. Utfordringa er å finne ei lokal utforming som balanserer ansvar mellom føretak og kommunar.

Fylkeslege Per Stensland


Samhandling undervegs i Nordfjord

Publisert onsdag 26. juni 2013

I eit drygt år har arbeidsgrupper utgreidd korleis framtida skal bli for Nordfjord sjukehus. Prosjektet Framtidas lokalsjukehus har no levert sluttrapport. Arbeidet har hatt status som nasjonalt pilotprosjekt for utvikling av mindre lokalsjukehus og skulle vurdere og gi tilråding om endra oppgåvefordeling mellom nivå i spesialisthelsetenesta. Prosjektet skulle også greie ut kva helsetenester eit lokalsjukehus skal gje til pasientar i nærområdet. Samhandlinga mellom kommunane og spesialisthelsetenesta inngår som bakteppe for arbeidet.

Kampen om Nordfjord sjukehus har ikkje minst gått på om sjukehuset skulle halde fram med ortopedisk kirurgisk aktivitet og fødeavdeling. Begge desse aktivitetane er lagde ned. Men prosjektet skisserer ein indremedisinsk sengeavdeling med 15 senger der akuttilbodet er styrkt med anestesilege. Aktiviteten i avdelinga skal vere særleg innretta for å ta seg av dei samansette sjukdomsbilete hjå eldre personar. Eit omfattande dagtilbod vil kunne gi pasientane kreftbehandling, dialyse, hjarterehabilitering, KOLS-skule og- læring- og meistringstilbod. Nye polikliniske spesialisttenester skal kome, basert på forbrukskartlegging. Ein ny skadepoliklinikk skal byggast opp, integrert med interkommunal legevakt. Helse Førde skal vidareutvikle eksisterande psykiatritenester med tilbod for rusavhengige. Fødeavdelinga er erstatta med ein «god start-eining» og røynslene vart omtalt av overjordmor i Eid som gode i Dagsrevyen i februar 2013.

Samstundes har fem kommunar i Nordfjord planlagt eit omfattande samarbeid for å løyse utfordringane i samhandlingsreforma. Dei har fått tilskot til å byggje opp eit lokalmedisinsk senter lokalisert til sjukehuset med fem senger attmed interkommunal legevakt og legevaktsentral. Dei same kommunane har også planar om tett samarbeid om samfunnsmedisinske tenester.

Endring er krevjande. Vi har neppe sett den ferdige løysinga i Nordfjord. Men kommunane og helseføretaket er i ferd med å snekre saman tilbod som er i tråd med intensjonane i samhandlingsreforma. Det som skjer er lovande. Det som no trengst er vellukka rekruttering av helsepersonell til dei planlagde tilboda. Dette er til gjengjeld eit kritisk punkt i distriktsmedisinen.

Barns rett til medverknad

Publisert måndag 8. april 2013

Gjennom Sjumilssteget set Fylkesmannen barns rettar på dagsorden ved å løfte fram FNs barnekonvensjon. Eit hovudtema er barns rett til å medverke i avgjerder som gjeld dei sjølve. Kva kan slik medverknad gå ut på i helse-, sosial- og barnevernstenestene?

Barnelova seier at barn som er fylt 7 år, skal få seie si meining før det vert teke avgjerd om personlege tilhøve for barnet. Når barnet er fylt 12 år skal det leggjast stor vekt på kva barnet meiner. Barna skal ikkje bestemme, men skal bli høyrde og kunne gi uttrykk for kva dei meiner. Dette utfordrar vanlege førestillingar om barns evner og kapasitet. Korleis skal det gjennomførast for offentlege tenester?

I ein norsk tettstad på 6000 innbyggjarar, er det om lag 50 barn som får barndommen sin prega av mors eller fars rusbruk. Frå 2010 fekk vi eit tillegg i helsepersonellova som pålegg helsepersonell å ivareta behovet for informasjon og naudsynt oppfølging som mindreårige barn kan ha når ein av foreldra har psykisk sjukdom, rusavhengigheit eller alvorleg somatisk sjukdom. Lova er lite kjend hjå helsepersonell. Korleis kan dei etterleve lovkravet?

Minst like mange barn veks opp i familiar som har inntekt lågare enn fattigdomsgrensa, slik ho er definert i Noreg. Fylkesmannen har i 2012 hatt tilsyn med om Nav-kontora i fylket sikrar forsvarleg kartlegging og vurdering av situasjonen til barn i familiar som treng økonomisk stønad. Vi fann avvik i alle fire kommunane vi undersøkte. Etter regelverket skal desse barna få fremma sine synspunkt gjennom foreldra. Gitt at barna har røynsler som er viktige – korleis bør Nav kartlegge barnas behov?

På den same tettstaden får nær 60 barn kvart år hjelp frå barnevernet. Barnevernlova seier at barn som er fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkt, skal få informasjon og høve til å uttale seg før barnevernet tar avgjerd i ei sak som gjeld barnet. Nytt framlegg om endring i barnevernlova vil styrke barns rett til medverknad og gi dei høve til å ha ein særskild tillitsperson. Høyrer barnevernet barna?

Barn merkar stemning og kjensler like godt som vaksne, men dei kan ha vanskar med å forstå kva som føregår. Dei treng forklaringar. Barns rett til medverknad føreset at vi revurderer tenkinga vår om kva vi kan snakke med barn om. Ikkje minst må helse- og sosialpersonell lære korleis dei kan ivareta barna i vanskelege samtaler.