Melding av feil gir læring
Av Per Steinar Stensland, Publisert måndag 6. februar 2012All helseteneste må utvikle ein meldekultur. Ei ny regelendring vil gjere dette lettare.
er ein del av praktisk medisinsk arbeid. Det er knapt mogeleg å fjerne dei heilt, men vi må lære av dei for å redusere førekomst og uønskte konsekvensar. Studiar tyder på at uønskte hendingar førekjem ved 4–10 % av alle sjukehusinnleggingar, og at ca. 13 % av desse hendingane fører til døden. Ein kan dele uønskte hendingar i systemfeil, som er hyppigast, menneskelege feil og hendelege uhell, jamvel om grensene ikkje alltid er klåre.
har fått aukande internasjonal merksemd. Jamvel om meldesystem ikkje kan gi noko komplett bilete av risiko for pasientskade, trur ein likevel rapportering av feil er eit sentralt verkemiddel for å avdekke tryggleiksproblem.
I 1992 fekk vi meldeordning til Helsetilsynet for uønskte hendingar i sjukehus. Det er eit leiaransvar å sikre slik rapportering. Ein prinsipiell utfordring ved denne meldeordninga er at den har læring som hovudmål, samtidig som den er knytt til tilsynet sitt sanksjonssystem . Den som meldar kan teoretisk verte straffa for det. Dette er i strid med internasjonal kunnskap om lærings- og rapporteringssystem og det bidreg truleg til låge meldetal i Norge. Tilrådingane går ut på at meldesystema må etablerast i eit ikkje-straffande miljø. Ein tilrår også at dei mindre alvorlege hendingane vert behandla konfidensielt der det er mogeleg. Avdelingane som har vist størst reduksjon av feil i Norge, har utvikla ein slik meldekultur.
Frå 1. juli 2012 skal difor meldingar om feil i sjukehus ikkje gå til Fylkeslegen, men til Kunnskapssenteret i Helsedirektoratet. Ved å legge meldeordninga hit, vil informasjonen i meldingane berre kunne brukast til å kartlegge risiko for og årsaker til at skader oppstår. Formålet vil være å førebygge skade. Ein venter at talet på meldingar vil auke.
I Helse Førde har tala på meldingar auka monaleg dei siste åra. Eg les dette som indikasjon på utvikling av kvalitetsarbeidet.


